Psoriasi: dalla diagnosi alle terapie

diagnosi

Eritema, prurito, pelle secca e squamosa. Il dubbio è lecito, ma come assicurarsi che si tratti di psoriasi? Tutto inizia dallo specialista: il dermatologo nell’85% dei casi, perché la maggior parte delle volte i sintomi iniziali colpiscono la pelle o le unghie. E poi? Vediamo qual è il percorso più comune per i pazienti, dalla diagnosi alla terapia.

La diagnosi

Per accertare una diagnosi di psoriasi solitamente è sufficiente l’osservazione della cute, dato che le manifestazioni sono piuttosto riconoscibili. Tuttavia, a volte una biopsia con esame istologico può aiutare a distinguere fra patologie con caratteristiche simili. La diagnosi differenziale, inoltre, serve ad escludere o ad evidenziare la presenza di altre malattie infiammatorie, infettive, allergie e tumori cutanei.

La gravità della psoriasi

Accertata una diagnosi di psoriasi, il medico procede quindi con una valutazione della severità della malattia. La psoriasi può manifestarsi con estensione, intensità e forme variabili. Lo specialista è in grado di valutare, attraverso indici specifici e riconosciuti dalle linee guida internazionali, la gravità della malattia, su cui a sua volta si baserà la scelta della terapia. Fra questi indici, lo Psoriasis Global Assessment (Pga), che con un punteggio da 0 a 5 permette di valutare l’intensità del rossore, dell’ispessimento e del rilievo della pelle. Mentre il Body Surface Area (Bsa) misura l’estensione della psoriasi, calcolando la percentuale della superficie cutanea colpita. E ancora l’indice Psoriasis Area Severity Index (Pasi) consiste in una scala che stima eritema, indurimento e squame della pelle, tenendo conto anche dell’estensione misurata col Bsa. Oltre che per la valutazione iniziale e per la diagnosi, l’indice Pasi viene utilizzato anche per misurare la percentuale di risposta ai trattamenti.

La terapia

Premesso che purtroppo attualmente non esiste una cura risolutiva contro la psoriasi, esistono diverse opzioni terapeutiche per ridurre i sintomi e per tenerla sotto controllo: la scelta del trattamento dipende dalla gravità dei sintomi, dall’estensione e dalla presenza di altre patologie.

Terapia topica

In caso di forme da lievi a moderate, in cui la psoriasi si estende su meno del 10% della superficie della pelle e non è affiancata da artrite psoriasica, può essere sufficiente il ricorso a terapie topiche. La prima opzione, in questo caso sono i farmaci corticosteroidi, di cui esistono vari principi attivi in diverse formulazioni. Per il cuoio capelluto si tende a preferire soluzioni, schiume, gel, shampoo, spray, mentre per mani, piedi e busto vengono applicate soprattutto pomate e unguenti, nonché cerotti medicati. Nelle zone più sensibili, come le aree ano-genitali, le ascelle e l’inguine, è sufficiente una concentrazione minore di corticosteroidi oppure – in aggiunta o in sostituzione – si scelgono particolari medicazioni, come la vitamina D o gli inibitori della calcineurina, senza steroidi, per ridurne l’assunzione e gli effetti collaterali (nonostante anche l’efficacia sia minore).

Anche se i corticosteroidi rappresentano la terapia più diffusa, in certi casi vengono tuttora impiegati farmaci di vecchio utilizzo, come il ditranolo (anche noto come antralina) e catrami di origine vegetale o minerale. Anche i retinoidi topici, composti chimici che derivano dalla vitamina A, possono essere efficaci, anche se spesso irritanti, per cui somministrati generalmente insieme ai corticosteroidi.

Fototerapia

Nei pazienti con una psoriasi da moderata a severa ed estesa (più del 10% della superficie cutanea), ma in assenza di artrite psoriasica, una valida alternativa è rappresentata dalla fototerapia: il trattamento con raggi ultravioletti. Utilizzata sin dagli anni ’20 del secolo scorso, questa forma di terapia agisce inducendo la morte delle cellule infiammatorie e promuovendo la produzione di citochine antinfiammatorie. Il protocollo prevede solitamente due o tre sedute a settimana, combinate talvolta con un trattamento sistemico. Negli ultimi anni inoltre si sta diffondendo l’utilizzo di apparecchi che permettono di effettuare la terapia a casa, di efficacia comparabile a quelli utilizzati nei centri di cura, e molto più pratici ovviamente per il paziente.

Terapia sistemica

Di fronte a una psoriasi moderata o severa si ricorre invece alle terapie sistemiche: trattamenti orali o iniettivi con azione antinfiammatoria e immunosoppressiva. L’efficacia è maggiore rispetto ai trattamenti topici, ma ovviamente aumenta anche l’incidenza di effetti collaterali. Per questo l’utilizzo è limitato ai casi di intensità maggiore, o a quelli in cui le placche sono poco estese (meno del 10%) ma hanno effetti debilitanti perché colpiscono parti sensibili del corpo, come viso, palmi delle mani, piante dei piedi e cuoio capelluto.

La terapia sistemica più antica e diffusa, anche per il costo contenuto, è il metotressato, un potente agente immunosoppressore, somministrato oralmente o per via intramuscolare, che riduce la risposta immunitaria con effetti antiinfiammatori. Vi è poi l’acitretina, che porta particolari benefici soprattutto nella psoriasi che colpisce palmi delle mani e piante dei piedi. La sua efficacia, se assunta da sola, è ridotta: per questo spesso viene indicata insieme alla fototerapia. Sia il metotressato che l’aciretina, inoltre, hanno effetti teratogeni (possono indurre anomalie del feto) per cui sono controindicati in gravidanza.

La ciclosporina è invece uno degli agenti più efficaci nel ridurre la risposta immunitaria, ma è associata a diversi effetti collaterali che ne limitano l’uso. Un altro farmaco disponibile è l’apremilast, introdotto prima negli Usa e a livello europeo e recentemente autorizzato in Italia. I suoi costi sono ancora piuttosto elevati anche se la sua formulazione orale ha promosso la sua diffusione, soprattutto in America, dove è approvato dal 2014. Un’altra alternativa, infine, sono i fumarati: farmaci approvati in Germania per la psoriasi, che vengono utilizzati negli altri paesi come off-label – al di fuori delle indicazioni autorizzate (patologia) – vista la loro efficacia contro questa la malattia.

Farmaci biologici

Tra le terapie sistemiche la categoria più recente è rappresentata sicuramente dai farmaci biologici, anticorpi monoclonali sviluppati per colpire alcune specifiche molecole che svolgono un ruolo chiare nei processi infiammatori alla base della psoriasi, come il fattore di necrosi tumorale (Tnf) e l’interleuchina 17. Sono farmaci costosi, ma molto efficaci, indirizzati alle forme con forte impatto sulla qualità di vita o in compresenza di artrite psoriasica, o riservati a pazienti con forma moderata o severa che non tollera o non risponde agli altri trattamenti.

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