I trial randomizzati sono eticamente accettabili?

I trial randomizzati sono moralmente giustificati? Ad accendere il dibattito su uno dei metodi chiave della ricerca medica moderna è stato un documento rilasciato negli scorsi giorni dal Comitato etico della Fondazione Veronesi, secondo cui il protocollo di ricerca rischierebbe di discriminare una parte dei pazienti, e complicherebbe la possibilità di un reale consenso informato. Accuse pesanti, a cui ieri è arrivata la risposta del network italiano Cochrane (organizzazione internazionale dedicata alla valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari). In una lettera apparsa sul loro sito internet, gli esperti sottolineano infatti l’importanza della “randomizzazione” degli studi, essenziale proprio per garantire la salute di tutti i pazienti, e definiscono le sperimentazioni “un atto di generosità verso altre persone malate”. Vediamo allora di ricostruire la vicenda.

I trial randomizzati sono studi clinici in cui la terapia in esame viene assegnata solamente a una parte dei pazienti, scelti attraverso il metodo della casualità. In questo modo i ricercatori possono verificare l’efficacia di un nuovo trattamento confrontandola con quella delle terapie già esistenti, eliminando al contempo (grazie all’assegnazione casuale della terapia) la presenza di variabili su cui non hanno controllo. È il metodo con cui viene svolta la maggior parte degli studi clinici sin dalla fine degli anni ’40. Pur riconoscendone il valore metodologico, nel documento pubblicato il 9 gennaio scorso gli esperti della Fondazione Veronesi muovono però dure critiche alla tecnica sotto un profilo strettamente etico.

Le criticità riguarderebbero fondamentalmente il rischio di discriminazione nei confronti dei pazienti del gruppo di controllo (cioè non sottoposti alla terapia innovativa), utilizzati (per dirla con Kant) come mezzo e non come fine del trattamento medico, e l’impossibilità di un reale consenso informato, che va dato anche senza sapere quali farmaci si riceveranno. Una situazione inasprita inoltre dai tempi lunghi richiesti dalle sperimentazioni e dall’iter burocratico e autorizzativo, che in molti casi renderebbero le terapie obsolete già prima che gli studi siano conclusi. Per questo, nel documento vengono presentati alcuni suggerimenti che potrebbero aiutare a limitarne l’uso, mitigando l’impatto etico della randomizzazione: migliorare l’impiego delle banche dati, una più tempestiva interruzione degli studi sperimentali quando necessario, la ricerca di metodi biostatiastici innovativi, evitare il ricorso al placebo.

Questa l’opinione della Fondazione Veronesi, a cui ieri ha risposto il network Cochrane. Pur riconoscendo l’importanza e l’interesse del dibattito pubblico su temi di tale rilevanza scientifica e bioetica, gli esperti sottolineano infatti la presenza di alcune imprecisioni nel parere del Comitato etico. Per prima cosa, i partecipanti ai trial clinici randomizzati sarebbero sempre invitati a dare il loro consenso, consapevoli di non poter sapere con certezza quale farmaco assumeranno. I benefici della randomizzazione, inoltre, riguarderebbero in prima istanza la salute di tutti i pazienti. Come si legge nella lettera: “La procedura consente di evitare anche una serie di distorsioni legate alle caratteristiche fisiopatologiche delle persone coinvolte nello studio. È un ostacolo, inoltre, alla tentazione di offrire i trattamenti sperimentali alle persone malate o sane, senza aver dimostrato una superiorità del nuovo trattamento rispetto a quello di confronto. Infine, potremmo definire l’accettare la randomizzazione un atto dialtruismo e di condivisione tale da contribuire a qualificare l’avventura umana della persona, sana o malata”.

Secondo gli esperti del network Cochrane il documento della Fondazione Veronesi dimentica inoltre di menzionare un elemento fondamentale dal punto di vista etico, che deve essere rispettato da ogni studio randomizzato: il cosiddetto principio di incertezza, secondo cui questo genere di sperimentazioni è giustificato eticamente solo se pazienti e medici sono realmente incerti nella scelta tra il nuovo trattamento e quello standard, sia sotto il profilo dell’efficacia che della tossicità.

Se questo principio non viene rispettato, gli studi possono effettivamente essere definiti immorali. Il problema allora non sarebbe tanto il metodo sperimentale utilizzato, ma il fatto che a volte vengono svolti studi clinici non necessari. “Le persone, sane o malate che siano, hanno il diritto di sapere che la sperimentazione alla quale altruisticamente decidono di partecipare è veramente necessaria – risponde a un quesito importante per i pazienti – ed è disegnata in modo che lo sforzo di pazienti e ricercatori offra i maggiori benefici ai futuri malati”, concludono gli esperti del Cochrane.

Riferimenti:

Fondazione Umberto Veronesi; Orientamenti sull’utilizzo della randomizzazione nella sperimentazione clinica

Network italiano Cochrane; Ricerca clinica: la randomizzazione come atto di altruismo

Credits immagine: AIDSVaccine/Flickr