C’è un racconto distopico pubblicato nel 1948. S’intitola La lotteria e fu scritto da Shirley Jackson, autrice e giornalista del New Yorker. La storia è ambientata in un villaggio placido e idilliaco, dove 364 giorni l’anno la vita scorre tranquilla e immobile. Il 27 giugno le cose vanno diversamente: gli abitanti sono chiamati a partecipare a un’inquietante lotteria che è arbitro della vita e della morte di ciascuno. E di lotteria si è tornato a parlare proprio in questi giorni, in un contesto (fortunatamente) del tutto diverso, ma in qualche modo comunque legato alla salute, sia personale che globale. Il tema, naturalmente, è la pandemia di Covid-19 e la somministrazione di un vaccino (che beninteso, nonostante diversi segnali incoraggianti, ancora non abbiamo a disposizione) per arrestarla. La questione, detta in termini spiccioli, è la seguente: posto che riusciremo a sviluppare un vaccino efficace e sicuro, certamente non sarà possibile – almeno in tempi brevi – produrlo in quantità sufficiente per somministrarlo a tutti quelli che ne hanno bisogno. E dunque bisognerà in qualche modo scegliere. Ne avevamo già parlato tempo addietro, paventando il timore che, come già avvenuto in passato, le nazioni più svantaggiate e le fasce più povere della popolazione potessero rimanere tagliati fuori dalla distribuzione del vaccino salvavita. La questione, dunque, non è solo scientifica in senso stretto, ma anche politica, economica, sociale ed etica.
In classifica
I Centers for Disease Control and Prevention (Cdc) statunitensi, in verità, ad aprile avevano già cominciato a lavorare sulla questione, mettendo a punto una “classifica preliminare” (lotteria, classifica et similia possono sembrare termini crudi. Ma se c’è da fare delle scelte – e questo è giocoforza il caso – bisogna anche chiamare le cose con il proprio nome) in base alla quale i primi a ricevere il vaccino sarebbero stati i medici e i responsabili della sicurezza nazionale, seguiti poi dai lavoratori delle filiere più essenziali e dai soggetti più a rischio, tra cui anziani e pazienti con patologie pregresse. Nota a margine: un’altra categoria da tutelare (su cui però i Cdc non si sono ancora espressi) sarebbero i neri e i latinoamericani, comunità tra cui il virus ha mietuto molte più vittime che altrove. Poi è entrata in gioco la lotteria.
Il concetto è contenuto in un documento pubblicato dal Department of Critical Care Medicine della School of Medicine alla University of Pittsburgh, intitolato Un modello di politica ospedaliera per un’equa allocazione dei medicinali per trattare Covid-19 ed è stato recentemente ripreso dal New York Times. “Se le riserve fossero insufficienti per trattare tutti i pazienti”, si legge nel lavoro, “bisognerebbe usare una lotteria ponderata o un sistema di riserve a categoria per far sì che le risorse siano allocate nel modo più equo possibile. I gruppi che dovrebbero avere la precedenza sono: 1) individui provenienti da aree svantaggiate [definite secondo il cosiddetto Area Deprivation Index, ndr] e 2) i lavoratori essenziali, definiti dai settori essenziali necessari allo stato per non interrompere le operazioni fisiche durante la pandemia. È importante sottolineare che questa categoria non include soltanto gli operatori sanitari ma anche i lavoratori sottopagati che potrebbero essere socialmente ed economicamente vulnerabili, come i commessi dei supermercati, gli autisti dei mezzi pubblici, gli agricoltori e i custodi. Le persone con aspettativa di vita inferiore a un anno non dovrebbero essere escluse dall’accesso ai trattamenti, ma dovrebbero ricevere una priorità inferiore rispetto agli individui che non si trovano in fase terminale”.
La lotteria remdesivir
Con il sistema della lotteria pesata, sostanzialmente, il vaccino (o un altro trattamento) è messo in palio, proprio come il premio in denaro in una lotteria. Ma non tutti i pazienti hanno uguali probabilità di vincere: per continuare con l’analogia, è come se le persone ricevessero un numero di biglietti pesato rispetto all’appartenenza a una categoria a rischio o svantaggiata. In queste condizioni, tutti possono potenzialmente vincere un trattamento, ma chi sta peggio ha più probabilità di ottenerlo. Il sistema è già stato testato al Department of Critical Medicine di Pittsburgh per la distribuzione del remdesivir: “È tutto molto nuovo”, ha commentato Douglas White, vicedirettore del dipartimento e bioeticista. “Abbiamo notato che i pazienti hanno accettato i risultati della lotteria, anche quando hanno perso e gli sono stati negati i trattamenti. Penso che sia avvenuto perché siamo molto trasparenti sulle motivazioni e sul quadro etico che si applica allo stesso modo a tutti gli ospedalizzati, che si tratti del presidente dell’ospedale o di un senzatetto”. In quel frangente, i sanitari decisero di “assegnare più biglietti” ai professionisti sanitari, ai medici delle emergenze e ai pazienti provenienti da aree più disagiate (soprattutto neri e latinoamericani); ai soggetti con patologie pregresse e minore aspettativa di vita, come le persone con un cancro in fase terminale, furono invece assegnate minori probabilità di vittoria.
L’algoritmo non teneva conto di fattori come età, gruppo etnico di appartenenza, qualità della vita, status socioeconomico e presenza di disabilità. “Avevamo 64 pazienti da trattare”, prosegue White, “e dovevamo far durare le scorte di remdesivir almeno due settimane: in pratica, avevamo scorte per trattare solo un paziente su quattro”. Dopo qualche giorno di respiro, grazie a un calo dei contagi, le cose tornarono a mettersi male. E a quel punto fu necessario ricorrere alla lotteria. Casi analoghi sono avvenuti, in altre strutture, per i ventilatori, anche se non si è mai arrivato al punto di dover effettivamente sorteggiare dei vincitori.
Come un trial clinico
Il gruppo di Pittsburgh, nel documento, ha stilato anche delle regole precise su come effettuare la distribuzione dei biglietti e il sorteggio, con tanto di tabelle e guida passo passo.
Il sorteggio, in particolare, “si può eseguire con un generatore di numeri casuali come quello di random.org; l’estrazione dovrebbe avvenire alla presenza di due testimoni e videoregistrata”. Il sistema, tra l’altro avrebbe un altro vantaggio collaterale: con la lotteria sarebbe possibile per i ricercatori scoprire, in modo rigoroso, su quale sottogruppo di pazienti funziona meglio un vaccino o un farmaco, dal momento che una somministrazione condotta con questo criterio equivarrebbe più o meno a un trial clinico controllato e randomizzato.
E in Italia?
Da noi, finora, nessuno ha ancora parlato di lotteria. Tuttavia, il tema della scarsità di risorse è stato (ed è ancora) sul tavolo dei decisori. In un’intervista rilasciata a Repubblica, Walter Ricciardi, consulente del ministero della Salute ed ex presidente dell’Istituto superiore di sanità, ha dichiarato che, appena sarà disponibile, il vaccino “verrà dato al personale sanitario, alle categorie a rischio, per età o patologie, e a militari e forze dell’ordine. Poi piano piano toccherà agli altri. Andranno organizzati i servizi sanitari, centri vaccinali e medici di famiglia, per coprire il più rapidamente possibile la popolazione”.
Via: Wired.it
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